LA “VERA STORIA DEL BOTULINO”

Un breve viaggio tra miti, leggende metropolitane e realtà clinica

Se quantifico in termini temporali, impiego circa 2 ore a settimana (lavorandone in ambulatorio circa 30) nello spiegare ai miei nuovi (e spesso anche vecchi) pazienti cosa sia il botulino, a cosa serva e soprattutto ad informare correttamente sulla sua sicurezza ed efficacia tutti coloro che ancora si presentano da me premettendo: “…ma il botulino non lo voglio fare….”.  Credo che la storia del botulino, in Italia e sottolineo esclusivamente in Italia, sia emblematica e riproponga un vecchio ma sempre potente modello di disinformazione scientifica, argomento di discussione che nasconde una vecchia lotta di interessi, di bussiness contrapposti. Facciamo chiarezza. Il botulino, a differenza dell’acido ialuronico, è un vero e proprio farmaco. Si tratta di una proteina prodotta in natura da un batterio, noto a tutti per poter contaminare i cibi e le conserve di alimenti. La proteina botulinica funziona come la sbarra di un passaggio a livello: chiude il passaggio dell’impulso nervoso dai nervi motori ai muscoli volontari. In pratica non fa contrarre i muscoli, provoca quello che in medicina si chiama paresi – cioè blocco transitorio della contrazione muscolare, reversibile – da distinguere quindi dalla paralisi, che è definitiva ed irreversibile. Ricordiamoci che moltissimi dei farmaci che tutti noi assumiamo senza problemi e senza pensieri sono prodotti da batteri: molti antibiotici di uso comune, ad esempio, sono sostanze prodotte da alcuni microorganismi proprio allo scopo di bloccare la crescita di altri batteri.

La scienza molto spesso sfrutta a scopo terapeutico delle sostanze normalmente 

presenti in natura. Il botulino ha una storia simile: da anni infatti – anzi da decenni prima 

del suo utilizzo in medicina estetica – i neurologi e gli oculisti lo usavano e lo usano tuttora per trattare malattie ed infermità molto serie, come tic nervosi, spasmi muscolari esito di ictus cerebrali, etc. Poi, agli inizi del nuovo millennio, proprio due oculisti si accorsero che, trattando gli spasmi muscolari delle palpebre dei loro pazienti, miglioravano le rughe della fronte e delle sopracciglia. Da qui nacque l’utilizzo in estetica del Botox, per le rughe della “parte alta” del viso, approvato dalla FDA e poi dal ministero della salute. La prima osservazione che mi viene sempre fatta dai pazienti è: “ma è una tossina!!!!”. Sbagliato, il botulino alle dosi usate in medicina ed in estetica non è tossico. Spieghiamolo con un esempio semplice: provate a bere 2 o 3 litri di acqua in poche ore; accade che andrete spesso al bagno, e che magari vi sentirete meglio (di norma si beve troppa poca acqua….), ma di certo non avrete alcun problema. Provate adesso – lo dico provocatoriamente – a bere 30 litri d’acqua tutti insieme: ammesso e non concesso che lo riusciate a fare, correte un grande pericolo: l’edema cerebrale ed il coma: l’acqua, innocua ed anzi benefica a dosi normali, diventa tossica e addirittura mortale a dosi. Ecco allora che bisogna distinguere nettamente fra l’intossicazione da cibo contaminato dal batterio che ha prodotto milioni di unità (si misura così il botulino ) di tossina, che assorbite dall’intestino inondano il sangue e bloccano tutti i muscoli del corpo, 
soprattutto quelli respiratori - evento che richiede delle terapie rianimatorie immediate - e 
l’inoculazione di poche decine (al massimo un centinaio) di unità di botulino nei sottilissimi muscoli della fronte, delle palpebre e delle sopracciglia, che verranno indeboliti in punti predeterminati al fine di ottenere la distensione delle rughe d’espressione.

Do chiaramente per scontato che a farlo sia uno specialista, non necessariamente un chirurgo plastico, ma anche un dermatologo o comunque un medico che sappia bene dove iniettare il botulino e quante unità iniettare. E qui si apre una storia - quella del botulino “che non fa bene” – che ha cause che nulla hanno a che fare con la scienza: fino a pochi anni fa, soltanto i chirurghi plastici erano legalmente autorizzati ad usare il botulino a fini estetici; gli altri medici non specialisti che si occupavano da sempre di medicina estetica - e sono molti, dai dermatologi, ai “Medici estetici” (non esiste una specializzazione in medicina estetica, diventa medico estetico qualunque medico laureato che la pratichi, che abbia o meno frequentato, pagandoseli e non per aver vinto un concorso pubblico, corsi organizzati da società private e non da Università) non lo potevano per legge utilizzare. Pertanto nacque una corrente di medici che si fecero paladini della pericolosità del Botox e che trovarono ampio spazio sui media italiani, sempre alla ricerca della notizia sensazionalistica. La povera Cesara Bonamici divenne l’emblema del “pericolo Botox”, quando tutti sanno ormai che ella abbia sofferto di problemi di altra e ben più grave natura. Si rafforzò la leggenda metropolitana e sorse addirittura un’associazione di dermatologi – plastici (neologismo coniato ad hoc per accrescere le proprie specifiche competenze), capeggiata dal collega omonimo del politico ex magistrato, che continuò a seminare terrore tra i poveri ignari pazienti, salvo magari trattare nel segreto del proprio ambulatorio le zampe di gallina con piccole dosi di botulino – tanto “poco poco male non fa”. Ma, guarda caso, da quando l’uso del botulino è stato “liberalizzato”, non si ode più alcuna voce dalla parrocchia degli acidoialuronico –puristi. Che il botulino improvvisamente e quasi misticamente sia stato sdoganato da una parte della scienza italiana solleva molti dubbi.

Infine esiste un’altra faccia della medaglia dell’”affaire” botulino, che probabilmente ha inciso ancor più profondamente negli anni caldi della disinformazione: fino a circa tre anni fa esisteva un monopolio, nel senso che una sola azienda in Italia lo poteva vendere; si consideri che nel mondo c’è un libero mercato, dieci e più aziende diverse producono e vendono lo stesso identico botulino, e ciò ovviamente a garanzia del consumatore – paziente finale. Garanzia che il botulino sia sicuro, efficace e duri quei 5-6 mesi promessi. Risulta quindi lampante come le altre aziende, molte delle quali producevano e vendevano fillers a base di ialuronico – avessero l’interesse di osteggiare l’azienda monopolizzatrice. Oggi fortunatamente sono tre le aziende che legalmente possono vendere in Italia il botulino. Non il massimo della concorrenza, ma meglio che niente…

Allora, cari lettori, botulino SI per le rughe che hanno come causa la contrazione eccessiva dei muscoli mimici; acido ialuronico SI per le rughe di cedimento, di invecchiamento e per il rimodellamento dei volumi del viso. Inutile riempire una ruga “mimica”, questa tornerà fuori peggio di prima al primo sorriso, al primo atteggiamento corrucciato della fronte. Il botulino non paralizza – è bene ricordarlo – ma semplicemente, se ben eseguito nei tempi e nelle dosi corrette e nei siti giusti di inoculo – modula, addolcisce la contrazione esagerata, eccessiva dei muscoli della mimica: provate a farvi scattare una foto da un amico quando siete perplessi, arrabbiati, pensierosi, sovrappensiero, sorridenti: scommetto che molti di voi si stupiranno guardandosi e scoprendo come queste emozioni, sentimenti e stati d’animo possano esprimersi in maniera esagerata sulla pelle del viso, solcandola profondamente. Nessuno, io per primo, vuole bloccare le emozioni, l’espressione dell’anima! Si tratta soltanto di trovare la giusta via di mezzo. 

Eticità in chirurgia estetica

Saper dire di no e' forse l'atto più difficile che un essere umano può compiere in risposta ad una proposta allettante, ma al contempo non in linea con i propri principi morali. Mi viene in mente un famoso film di qualche anno fa, "Proposta indecente", in cui due giovani innamorati scelgono di contravvenire alle loro regola fondamentale - la fedeltà reciproca - e cedono alle lusinghe economiche di un miliardario; ricordo che - nonostante i soldi "guadagnati" - la loro storia d'amore non ebbe un lieto fine...

Mutatis mutandis, anche noi chirurghi estetici spesso ci troviamo di fronte a richieste più o meno velatamente esagerate, e che se vengono soddisfatte portano a risultati innaturali e di cattivo gusto. Purtroppo troppo frequentemente accade che la proposta sia - relativamente se confrontata a quella fatta a Demi Moore- troppo allettante o che il senso etico del chirurgo sia troppo poco sviluppato ....ed alla fine di indecente resta solo il risultato dell'intervento chirurgico. L'Etica studia i costumi ed i comportamenti degli esseri umani e ci insegna - con l'Estetica- a perseguire la moderazione, l'armonia e la simmetria nella forma e nella sostanza. È profondamente influenzata dalla storia e dalla cultura di ogni singolo popolo, e di ciò bisogna tener conto quando - e ciò accade raramente- il nostro paziente non è un occidentale o comunque segue usi e costumi differenti dai nostri. Ad esempio, le stesse labbra molto carnose che abbiamo ottenuto con un trattamento di medicina estetica e che stonerebbero su un sottile volto di una ragazza europea, risultano invece adatte su un viso con tratti più' marcati di una donna africana: e' fondamentale nella scelta del "quanto e cosa fare", osservare le differenze etniche e rispettare ogni cultura. Al di la' di questi casi particolari, ritengo che il chirurgo plastico debba attenersi ad un preciso codice etico, basato sul principio di naturalezza del risultato: l'intervento chirurgico non deve trasformare la persona, ma correggere quegli inestetismi che causano una sofferenza rilevante sul piano psicologico; la strada e'quella di valorizzare i punti di forza del paziente, ricreare armonia e proporzioni nelle forme. Per ottenere questo, e'necessario innanzi tutto "capire" la persona che abbiamo di fronte, quali sono le reali motivazioni che l'hanno portato da noi, quali le sue vere aspettative: mentre e'facile comprendere come delle orecchie esageratamente "a sventola" abbiano pesantemente condizionato fin da piccolo i rapporti sociali di un giovane rispetto ai compagni di scuola, o come un naso troppo aquilino possa aver limitato la vita di relazione di una bella donna, più difficile potrà essere capire, ad esempio, quanto delle minuscole culottes de cheval - accettabilissime per la maggior parte delle ragazze di oggi- su un fisico per il resto asciutto e slanciato possano creare imbarazzo. Non esistono regole generali, poiché ogni paziente ha una sua storia personale che è unica. È difficile ma e'doveroso dire di no alla paziente che si presenta in ambulatorio coll'unico obiettivo di ringiovanire per riconquistare il marito che l'ha appena lasciata per una ragazza più giovane. Altrettanto bisogna fare se il paziente mostra una condizione psicologica instabile:il "perché si va dal chirurgo plastico" va sempre attentamente valutato: la chirurgia estetica può talora aiutare il paziente in un percorso di miglioramento e cambiamento individuale, ma non può prescindere dal supporto essenziale di altri specialisti, in primis lo psicoterapeuta e qualche volta lo psichiatra. Una volta che siamo riusciti ad entrare in sintonia con il nostro paziente, il passo successivo e'quello di "vederlo nel suo insieme": non solo età, peso, altezza, conformazione del viso o del corpo, etcetera, ma anche carattere, professione, abitudini e stile di vita: una quarta misura di seno potrà "andare a pennello" su una donna alta 175 centimetri e di corporatura media, così come potrà risultare gradevole su una donna meno alta ma dalle forme più generose e dal carattere più esuberante; sarà esagerata invece su un ragazza minuta e dal carattere riservato. 

Una considerazione a parte va fatta sul ricorso troppo frequente agli interventi chirurgici e sopratutto ai trattamenti di medicina estetica: esistono dei limiti biologici imposti dal nostro corpo che vanno rispettati, così come esistono dei limiti precisi rispetto al risultato ottenibile con ogni singola procedura: non si può, ad esempio, ripetere un trattamento come il botulino prima di almeno 4-5 mesi dal precedente, sarebbe non tanto dannoso quanto inutile; analogamente, il continuare a "gonfiare" con acido ialuronico il viso di una donna ultra sessantenne attenua si' le rughe, ma non produce certamente un ringiovanimento naturale: meglio allora proporle un intervento di lifting del volto, piuttosto che trasformarla in un bull dog.. Etica ed Estetica, soprattuto di questi tempi in cui bisogna recuperare tali valori in tutti gli ambiti del vivere, possono ed anzi devono andare "a braccetto": a vantaggio del chirurgo, che potrà dire di aver fatto un buon lavoro, ed a vantaggio dei pazienti, che saranno veramente soddisfatti.